The playground

More information here

prezentare unică a mutismului Akinetic și a furtunii tiroidiene coexistente referitoare la accident vascular cerebral

rezumat 1. Introducere 2. Prezentarea cazului3. Discuție 4. Concluzie abrevieri Conflict de interese rezumat mutismul Akinetic este descris în diferite prezentări clinice, dar de obicei este definit ca o stare în care pacientul apare treaz, dar nu se mișcă sau nu vorbește. Acesta poate fi împărțit în două subtipuri diferite; cele mai frecvente subtipuri depind […]

rezumat

mutismul Akinetic este descris în diferite prezentări clinice, dar de obicei este definit ca o stare în care pacientul apare treaz, dar nu se mișcă sau nu vorbește. Acesta poate fi împărțit în două subtipuri diferite; cele mai frecvente subtipuri depind de localizarea leziunii, Regiunea mezencefalică-diencefalică, numită și mutism akinetic apatic (mutism somnolent) și cele care implică girusul cingulat anterior și lobii frontali adiacenți numiți mutism akinetic hiperpatic. Se crede că calea mutismului akinetic provine din circuite care leagă structurile frontale și subcorticale. Acest caz raportează o femeie afro-americană în vârstă de 48 de ani, cu accident vascular cerebral bilateral anterior al arterei cerebrale și mutism akinetic cu furtună tiroidiană coexistentă. Acest pacient cu infarcte bilaterale anterioare ale arterei cerebrale a prezentat caracteristici tipice mutismului akinetic, cum ar fi mișcările oculare intacte, dar incapacitatea de a răspunde comenzilor auditive sau vizuale. Având în vedere că incidența accidentului vascular cerebral ischemic bilateral anterior al arterei cerebrale (ACA) este rară, iar incidența mutismului akinetic secundar accidentului vascular cerebral ischemic este și mai rară, bănuim că acest pacient ar putea avea o ocluzie unilaterală a vasculaturii cerebrale anterioare anormale.

1. Introducere

incidența accidentului vascular cerebral ischemic bilateral anterior al arterei cerebrale (ACA) este rară, iar incidența mutismului akinetic secundar accidentului vascular cerebral ischemic este și mai rară. Mutismul Akinetic este o afecțiune descrisă de obicei ca o stare în care un pacient apare treaz, dar nu se poate mișca sau vorbi. Acest raport de caz descrie o femeie afro-americană în vârstă de 48 de ani, cu accident vascular cerebral bilateral ACA și mutism akinetic cu furtună tiroidiană coexistentă.

2. Prezentarea cazului

pacienta este o femeie afro-americană în vârstă de 48 de ani, cu antecedente medicale anterioare de hipertensiune arterială, hipertiroidism, diabet zaharat, genunchi cronic și dureri de spate, care s-a prezentat la spital într-o stare afazică după ce a fost găsită fără răspuns de fiul ei. Evaluarea zonei de îngrijire de urgență a arătat slăbiciune pe partea dreaptă și slăbiciune discutabilă a piciorului stâng, cu un scor de evaluare a accidentului vascular cerebral NIH de 5/42. Pacientul a fost internat și gestionat conform protocolului AVC acut.

rezultatele unei scanări imagistice prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) fără contrast au arătat infarcte Aca bilaterale mari care implică întregul teritoriu vascular, un infarct acut de cap caudat, stenoză severă în segmentul M1 drept proximal și mărirea tiroidei (Figurile 1, 2 și 3). La examinare, s-a observat că pacientul nu răspunde la comenzile vizuale, auditive și verbale, dar s-a observat că este alert. Deși nu au răspuns prin mișcări emoționale sau motorii, mișcările oculare și capacitatea de a urmări stimulii vizuali au fost intacte. A fost diagnosticată cu mutism akinetic pe baza rezultatelor imagistice și a examenului fizic și a fost inițiat un regim de bromocriptină. Pacientul a răspuns pozitiv la tratament timp de aproximativ o săptămână după care starea ei a început să se deterioreze.

Figura 1
DWI RMN care prezintă difuzie restricționată teritoriu bilateral ACA.

Figura 2
RMN ADC care prezintă nepotrivire pe teritoriul Aca bilateral.

Figura 3
IRM FLAIR care prezintă leziune hiperintensă teritoriu bilateral ACA și șef de caudat pe partea dreaptă.

rețineți că toți ceilalți factori posibili de confuzie pentru accident vascular cerebral au fost excluși prin efectuarea de teste suplimentare, care sunt toate normale, inclusiv electroforeza hemoglobinei, markerul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, proteinele s și C, antitrombina III, factorul Leiden V, rata de sedimentare a eritrocitelor, anticorpul antinuclear, reagina plasmatică rapidă, anticorpul anticardiolipinic, nivelurile de vitamina B12, nivelurile de homocisteină, tee și anticorpi anticoagulanți lupus. EKG a arătat tahicardie sinusală și nu au fost detectate modificări ischemice sau aritmice.

s-a constatat, de asemenea, că pacientul are hipertiroidism la internare (T4: 6.15 gratuit, TSH: 0.01) și pe baza acestor valori și recomandări din partea echipei endocrine, s-a crezut că pacientul are furtună tiroidiană și a fost transferat la unitatea de terapie intensivă medicală. Pacientul a fost început cu propiltiouracil, propranolol, hidrocortizon și iodură de potasiu. Pe o perioadă de 14 zile, s-a observat că hipertiroidismul pacientului se rezolvă odată cu normalizarea testelor funcției tiroidiene. De remarcat, acest pacient are o istorie de hipertiroidism de lungă durată la suplimentarea regulată a tiroidei. Acest pacient a fost examinat pentru anticorpi antitiroglobulinici și anticorpi antitiroidieni peroxidază în trecut, precum și admiterea actuală, iar rezultatele au fost negative.

cursul ei de spital a fost complicat și mai mult de urosepsis, care a fost tratat și conversia hemoragică a infarctului arterei cerebrale anterioare drepte (ACA). Ea a fost menținută pe tratament hipertiroidism și a continuat pe prevenirea accident vascular cerebral secundar. Treptat, pacientul s-a îmbunătățit și a fost transferat la un centru de reabilitare pe termen lung.

3. Discuție

infarctul arterei cerebrale anterioare reprezintă 1% până la 4,4% din infarcturile cerebrale . Acest procent mic se datorează circulației colaterale furnizate de arterele comunicante anterioare. Infarctul arterei cerebrale anterioare bilaterale la un pacient tânăr, cum ar fi al nostru, este extrem de rar. Suspectăm că acest pacient ar putea avea o ocluzie unilaterală a vascularizației cerebrale anterioare anormale care rezultă din artera carotidă internă dreaptă a pacientului.

arterele cerebrale anterioare (ACA) furnizează aspectul medial al emisferelor cerebrale. Acestea sunt împărțite în segmente a1, A2 și A3. Variația cea mai frecvent observată este aplazia unilaterală a segmentului A1. La segmentul A2, există 3 tipuri de variații, care includ ACA bihemisferică (asimetrică), Aca triplă (prezența arterei mediane a corpului calos) și Aca nepereche (azygos). Imagistica nu a putut confirma prezența unui Aca anormal la acest pacient din cauza severității vasului ocluzat și a momentului infarctului. Cu toate acestea, pe baza literaturii de specialitate și a prezentării clinice a pacientului, se suspectează că are o vasculatură cerebrală anterioară anormală care are ca rezultat ocluzia bilaterală simultană a ACA din cauza trombozei sau emboliei, ceea ce a contribuit ulterior la diagnosticul de mutism akinetic (Figura 4).

Figura 4
MRA care prezintă tăierea teritoriului Aca bilateral.mutismul Akinetic este descris în diferite prezentări clinice, dar de obicei este definit ca o stare în care pacientul apare treaz, dar nu se mișcă sau nu vorbește. Acest pacient cu infarct bilateral anterior de arteră cerebrală a prezentat caracteristici similare, cum ar fi mișcări oculare intacte, în timp ce nu a putut răspunde la comenzile auditive sau vizuale. Freemon a descris un pacient cu un infarct Aca bilateral ca prezentând un comportament de activitate redusă sau încetinire, reducere marcată a vorbirii și scăderea expresiei faciale și a gesturilor .

Nagaratnam și colab. a remarcat că mutismul akinetic poate fi împărțit în două subtipuri diferite; cele mai frecvente subtipuri depind de localizarea leziunii, Regiunea mezencefalică-diencefalică, numită și am apatic (mutism somnolent) și cele care implică girusul cingulat anterior și lobii frontali adiacenți numiți am hiperpatic . Am hiperpatică produce o prezentare mai severă, deoarece este asociată cu girusul cingulat bilateral pe teritoriul ACA. Se crede că calea mutismului akinetic provine din circuite care leagă structurile frontale și subcorticale. În timp ce se crede că sunt implicate cinci circuite, se postulează că circuitul implicat în prezentarea acestui pacient implică circuitul cingulat anterior. Acest circuit provine din girusul cingulat anterior, proiectându-se către striatumul ventral către ventral și rostrolateral globus pallidus și rostrodorsal substanțial niagra, care apoi se proiectează către partea paramediană a nucleului dorsal medial al talamusului și în cele din urmă înapoi la cortexul cingulat anterior. Patologia sa a fost explicată prin deteriorarea acestei regiuni care este responsabilă pentru scăderea motivației și mutismul akinetic. În ceea ce privește infarctul nucleului caudat și relația sa cu mutismul akinetic, este posibil ca accidentul vascular cerebral ischemic bilateral ACA să împiedice proiecțiile eferente striatale din nucleul caudat, ducând astfel la anomalii de comportament observate în mutismul akinetic.

Etiologiile mutismului akinetic sunt observate nu numai în starea pacientului nostru, ci și în alte condiții, cum ar fi meningita, encefalita, hidrocefalie, traume, tumori și chisturi ventriculare terțe până la leziuni vasculare, cum ar fi anevrismul rupt și infarctul . Potrivit lui Nagaratnam și colab., mutismul akinetic poate fi, de asemenea, complicat de anumite boli, cum ar fi tulburările psihiatrice, inclusiv schizofrenia catatonică, depresia severă sau reacția de conversie. Adesea, poate fi, de asemenea, diagnosticat greșit ca delir, depresie sau sindrom blocat, deoarece aceste afecțiuni sunt, de asemenea, frecvent asociate cu accident vascular cerebral.agoniștii dopaminergici și levodopa au fost frecvent utilizați în tratamentul mutismului akinetic; astfel, bromocriptina a fost inițiată la pacientul nostru. S-a postulat că mecanismul de bază al mutismului akinetic este lezarea căilor dopaminergice și a neuronilor; cu toate acestea, acest lucru nu a fost dovedit. Yang și colab. a încercat să demonstreze această relație cauzală folosind imagistica SPECT pentru a examina receptorii dopaminergici presinaptici la un pacient cu mutism akinetic. Imaginile realizate au arătat receptori dopaminergici deteriorați atunci când pacientul a fost simptomatic și restabilirea receptorilor atunci când pacientul a fost asimptomatic .cercetările puternice privind relația dintre hipertiroidism / furtuna tiroidiană și accident vascular cerebral sunt rare. Rapoartele de caz și câteva studii de cohortă cuprind majoritatea literaturii disponibile. În Taiwan, Un studiu prospectiv a comparat 3176 de pacienți hipertiroidieni cu vârsta cuprinsă între 18 și 44 de ani cu controale potrivite corespunzător timp de 5 ani după diagnosticul inițial și a constatat că riscul de a avea accident vascular cerebral ischemic în acea perioadă de timp a fost de 1,44 ori mai mare (IÎ 95%, 1,02–2,12; ) pentru pacienții cu hipertiroidism decât pentru pacienții din cohorta de comparație. Un raport de caz izolat al unei femei de 62 de ani a legat furtuna tiroidiană și fibrilația atrială ulterioară cu accident vascular cerebral ischemic secundar controlului INR slab de la medicația anticoagulantă. La pacientul nostru nu poate fi exclusă o fib paroxistică subiacentă.

4. Concluzie

apariția accidentului vascular cerebral bilateral pe teritoriul ACA este foarte rară. Apariția acestor trei entități împreună, accident vascular cerebral bilateral pe teritoriul ACA, mutism akinetic și furtună tiroidiană coexistentă, este o combinație și mai rară și nu a fost niciodată raportată în literatura de specialitate.

abrevieri

ACA: artera cerebrală anterioară
AM: mutism Akinetic
ECA: zona de îngrijire de urgență
RMN: imagistica prin rezonanță magnetică
SPECT: tomografie computerizată cu emisie de un singur foton
TEE: ecocardiogramă transesofagiană.

Conflict de interese

autorii declară că nu au interese concurente.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.