The playground

More information here

Unik Presentasjon Av Akinetisk Mutisme og Coexisting Thyroid Storm Relatert Til Slag

Abstrakt 1. Innledning 2. Sakspresentasjon 3. Diskusjon 4. KonklusjonForkortelser Interessekonflikt Abstrakt Akinetisk mutisme er beskrevet i ulike kliniske presentasjoner, men er vanligvis definert som en tilstand der pasienten ser våken ut, men ikke beveger seg eller snakker. Den kan deles inn i to forskjellige subtyper; de vanligste subtyper avhenger av lesjonsstedet, mesencephalic-diencephalic region, også kalt […]

Abstrakt

Akinetisk mutisme er beskrevet i ulike kliniske presentasjoner, men er vanligvis definert som en tilstand der pasienten ser våken ut, men ikke beveger seg eller snakker. Den kan deles inn i to forskjellige subtyper; de vanligste subtyper avhenger av lesjonsstedet, mesencephalic-diencephalic region, også kalt apatisk akinetisk mutisme (somnolent mutisme), og de som involverer de fremre cingulate gyrus og tilstøtende frontallappene kalt hyperpatisk akinetisk mutisme. Banen til akinetisk mutisme antas å stamme fra kretser som forbinder de frontale og subkortiske strukturer. Denne saken rapporterer en 48 år Gammel Afroamerikansk kvinne med bilateral fremre cerebral arterie slag og akinetisk mutisme med coexisting skjoldbrusk storm. Denne pasienten med bilaterale fremre cerebrale arterie infarkter presentert med egenskaper som er typiske for akinetisk mutisme som å ha intakte øyebevegelser, men en manglende evne til å reagere på auditiv eller visuell kommandoer. Med forekomsten av bilateral fremre cerebral arterie (ACA) iskemisk slag er sjelden og forekomsten av akinetisk mutisme sekundær til iskemisk slag enda sjeldnere, mistenker vi at denne pasienten potensielt hadde en ensidig okklusjon av anomaløs fremre cerebral vaskulatur.

1. Innledning

forekomsten av bilateral fremre cerebral arterie (ACA) iskemisk slag er sjelden, og forekomsten av akinetisk mutisme sekundært til iskemisk slag er enda sjeldnere. Akinetisk mutisme er en tilstand som vanligvis beskrives som en tilstand der en pasient ser våken ut, men ikke kan bevege seg eller snakke. Denne saksrapporten beskriver en 48 år Gammel Afroamerikansk kvinne med bilateralt ACA-slag og akinetisk mutisme med sameksisterende skjoldbruskstorm.

2. Sakspresentasjon

pasienten er en 48 år Gammel Afroamerikansk kvinne med en tidligere medisinsk historie med hypertensjon, hypertyreose, diabetes mellitus, kronisk kne og ryggsmerter som presenterte sykehuset i en avasisk tilstand etter å ha blitt funnet å reagere av sønnen. Emergency care area evaluering viste høyresidig svakhet og tvilsom venstre ben svakhet med EN NIH stroke assessment score på 5/42. Pasienten ble innlagt og behandlet under akutt slagprotokoll.resultatene av en hjerne magnetisk resonans imaging (MRI) skanning uten kontrast viste store bilaterale ACA infarkter som involverer hele vaskulær territorium, en akutt caudate hodet infarkt, alvorlig stenose i den proksimale høyre m1 segment, og skjoldbrusk utvidelse (Figur 1, 2, og 3). Ved undersøkelse ble pasienten bemerket å ikke reagere på visuelle, auditive og verbale kommandoer, men bemerket å være våken. Selv om de ikke reagerer med emosjonelle eller motoriske bevegelser, var okulære bevegelser og evnen til å følge visuelle stimuli intakte. Hun ble diagnostisert med akinetisk mutisme på grunnlag av bildebehandlingsresultater og fysisk eksamen og et regime av bromokriptin ble startet. Pasienten reagerte positivt på behandlingen i omtrent en uke, hvoretter tilstanden hennes begynte å forverres.

Figur 1
DWI MRI viser begrenset diffusjon bilateralt ACA-område.
Figur 2
ADC MRI viser mismatch bilateralt ACA-område.
Figur 3
FLAIR MR viser hyperintense lesjon bilateralt ACA territorium og leder av caudate på høyre side.Merk at alle andre mulige forstyrrende faktorer for slag ble ekskludert ved å gjøre ytterligere tester, som alle er normale, inkludert hemoglobinelektroforese, paroksysmal nattlig hemoglobinurimarkør, proteiner S og C, antitrombin III, Faktor Leiden V, erytrocytsedimenteringshastighet, antinukleært antistoff, hurtig plasma reagin, anticardiolipin antistoff, vitamin B12 nivåer, homocystein nivåer, protrombin og delvis protrombin ganger, hemokult avføring, TEE og lupus antikoagulerende antistoffer. EKG viste sinus takykardi og ingen iskemiske eller arytmiske endringer ble påvist.pasienten ble også funnet å ha hypertyreose ved opptak (gratis T4: 6.15, TSH: 0.01) og basert på disse verdiene og anbefalingene fra det endokrine teamet, ble pasienten antatt å ha skjoldbrusk storm og overført til medisinsk intensivavdeling. Pasienten ble startet på propylthiouracil, propranolol, hydrokortison og kaliumjodid. Over en periode på 14 dager ble pasientens hypertyreose observert å være å løse med normalisering av skjoldbruskfunksjonstester. Legg merke til at denne pasienten har en historie med langvarig hypertyreose på vanlig skjoldbrusktilskudd. Denne pasienten har blitt undersøkt for antithyroglobulin antistoff og antithyroid peroxidase antistoffer i det siste, så vel som dagens opptak, og resultatene var negative.hennes sykehus kurs ble ytterligere komplisert av urosepsis, som ble behandlet, og hemoragisk konvertering av høyre anterior cerebral arterie (ACA) infarkt. Hun ble opprettholdt på hypertyreose behandling og fortsatte på sekundære slag preventions. Gradvis forbedret pasienten og ble overført til et langsiktig rehabiliteringssenter.

3. Diskusjon

Infarkt av den fremre cerebrale arterien står for 1% til 4,4% av hjerneinfarkt . Denne lille prosentandelen skyldes sikkerhetssirkulasjon levert av de fremre kommuniserende arteriene. Bilateral anterior cerebral arterie infarkt hos en ung pasient som vår er ekstremt sjelden. Vi mistenker at denne pasienten potensielt hadde en ensidig okklusjon av den anomale fremre cerebrale vaskulaturen som oppstår fra pasientens høyre carotis internal arterie.

Fremre cerebrale arterier (ACA) leverer det mediale aspektet av hjernehalvene. De er delt Inn i a1, A2 og A3 segmenter. Den hyppigst observerte variasjonen er ensidig aplasi Av a1-segmentet. På a2-segmentet er det 3 typer variasjoner, som inkluderer bihemispheric (asymmetrisk) ACA, triple ACA (tilstedeværelse av medianarterien av corpus callosum) og unpaired (azygos) ACA . Imaging kunne ikke bekrefte tilstedeværelsen AV en uregelmessig ACA hos denne pasienten på grunn av alvorlighetsgraden av det okkluderte karet og tidspunktet for infarkt. Basert på litteratur og pasientens kliniske presentasjon er det imidlertid mistanke om at hun har en anomaløs fremre cerebral vaskulatur som resulterer i samtidig bilateral okklusjon AV ACA på grunn av trombose eller emboli, som senere bidro til diagnosen akinetisk mutisme (Figur 4).

Figur 4
MRA viser beskjæring av bilateralt ACA-territorium.Akinetisk mutisme er beskrevet i ulike kliniske presentasjoner, men er vanligvis definert som en tilstand der pasienten ser våken ut, men ikke beveger seg eller snakker. Denne pasienten med bilateral anterior cerebral arterie infarkt presentert med lignende egenskaper som å ha intakte øyebevegelser mens du ikke er i stand til å reagere på auditiv eller visuell kommandoer. Freemon beskrev en pasient med en bilateral ACA infarkt som viser oppførsel av redusert aktivitet eller treghet, markert talereduksjon, og redusert ansiktsuttrykk og gester .

Nagaratnam et al. bemerket at akinetisk mutisme kan deles inn i to forskjellige subtyper; de vanligste subtyper avhenger av lesjonsstedet, mesencephalic-diencephalic region, også kalt apatisk AM (somnolent mutisme), og de som involverer de fremre cingulate gyrus og tilstøtende frontallappene kalt hyperpatisk AM . Hyperpatisk am gir en mer alvorlig presentasjon fordi den er forbundet med den bilaterale cingulate gyrus på ACAS territorium. Banen til akinetisk mutisme antas å stamme fra kretser som forbinder de frontale og subkortiske strukturer. Mens så mange som fem kretser antas å være involvert, er det postulert at kretsen involvert i denne pasientens presentasjon innebærer anterior cingulate krets. Denne kretsen stammer fra den fremre cingulate gyrus, som projiserer til ventral striatum til den ventrale og rostrolaterale globus pallidus og rostrodorsal betydelige niagra, som deretter projiserer til den paramediske delen av den mediale dorsale kjernen i thalamus og til slutt tilbake til den fremre cingulate cortex. Dens patologi har blitt forklart av skade på denne regionen som er ansvarlig for redusert motivasjon og aketisk mutisme. Når det gjelder kaudatkjerneinfarktet og dets forhold til akinetisk mutisme, er det mulig at det bilaterale aca iskemiske slag kan hindre de striatale efferente fremspringene fra kaudatkjernen, og dermed føre til atferdsavvik sett i akinetisk mutisme.Etiologier for akinetisk mutisme ses ikke bare i pasientens tilstand, men også i andre forhold som meningitt, encefalitt, hydrocephalus, traumer, svulster og tredje ventrikulære cyster til vaskulære lesjoner som ruptured aneurisme og infarkt . Ifølge Nagaratnam et al. akinetisk mutisme kan også være komplisert av visse sykdommer som psykiatriske lidelser, inkludert katatonisk schizofreni, alvorlig depresjon eller konverteringsreaksjon. Ofte kan det også være feildiagnostisert som delirium, depresjon, eller låst-i-syndrom siden disse forholdene er også ofte forbundet med hjerneslag.Dopaminagonister Og levodopa har ofte blitt brukt i behandlingen av akinetisk mutisme; dermed ble bromokriptin initiert hos vår pasient. Det har blitt postulert at den underliggende mekanismen for akinetisk mutisme er skade på dopaminerge veier og nevroner; men dette har ikke blitt bevist. Jan et al. forsøkt å demonstrere dette årsakssammenheng ved Å bruke SPECT imaging for å undersøke presynaptiske dopaminreseptorer hos en pasient med akinetisk mutisme. Bilder tatt viste skadede dopaminreseptorer når pasienten var symptomatisk og restaurering av reseptorene når pasienten var asymptomatisk .Sterk forskning om forholdet mellom hypertyreose / skjoldbrusk storm og slag er sparsom. Kasusrapporter og noen kohortstudier utgjør størstedelen av den tilgjengelige litteraturen. I Taiwan sammenlignet en prospektiv studie 3176 hypertyreoidepasienter mellom 18 og 44 år med passende samsvarende kontroller i 5 år etter første diagnose og fant at faren for å ha iskemisk slag i denne tidsperioden var 1,44 ganger større (95% KI, 1,02–2,12; ) for pasienter med hypertyreose enn for pasienter i sammenligningskohorten. En isolert kasusrapport av en 62 år gammel kvinnelig koblet skjoldbruskstorm og påfølgende atrieflimmer med iskemisk slag sekundært til dårlig INR-kontroll fra antikoagulasjonsmedisin. I vår pasient kan en underliggende paroksysmal a-fib ikke utelukkes.

4. Konklusjon

forekomsten av bilateralt ACA territory stroke er svært sjelden. Forekomst av disse tre enhetene sammen, bilateral ACA territory stroke, akinetisk mutisme og coexisting thyroid storm, er en enda sjeldnere kombinasjon og har aldri blitt rapportert i litteraturen.

Forkortelser

Magnetisk resonansavbildning

ACA: fremre cerebral arterie
AM: Akinetisk mutisme
ECA: Akuttomsorg område
mr:
SPECT: Enkeltfoton emisjon beregnet tomografi
TEE: Transesophageal ekkokardiogram.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.