The playground

More information here

aivoinfarktiin liittyvän akineettisen Mutismin ja samanaikaisesti esiintyvän Kilpirauhasmyrskyn yksilöllinen esitystapa

Abstrakti1. Johdanto2. Tapausesittely3. 4. lyhenteeteturistiriidat Abstrakti Akineettinen mutismi kuvataan erilaisissa kliinisissä esityksissä, mutta tyypillisesti se määritellään tilaksi, jossa potilas on hereillä mutta ei liiku tai puhu. Se voidaan jakaa kahteen eri alatyypit; yleisin alatyypit riippuvat vaurion sijainti, mesencephalic-diencephalic alue, jota kutsutaan myös apaattinen akineettinen mutismi (uneliaisuus mutismi), ja ne, joihin anterior cingulate gyrus ja vierekkäisten […]

Abstrakti

Akineettinen mutismi kuvataan erilaisissa kliinisissä esityksissä, mutta tyypillisesti se määritellään tilaksi, jossa potilas on hereillä mutta ei liiku tai puhu. Se voidaan jakaa kahteen eri alatyypit; yleisin alatyypit riippuvat vaurion sijainti, mesencephalic-diencephalic alue, jota kutsutaan myös apaattinen akineettinen mutismi (uneliaisuus mutismi), ja ne, joihin anterior cingulate gyrus ja vierekkäisten otsalohkojen kutsutaan hyperpathic akinetic mutismi. Akineettisen mutismin polun uskotaan olevan peräisin piireistä, jotka yhdistävät frontaali-ja subkorttiset rakenteet toisiinsa. Tässä jutussa kerrotaan 48-vuotiaasta afroamerikkalaisesta naisesta, jolla on molemminpuolinen aivovaltimon halvaus ja akineettinen mutismi, jolla on samanaikaisesti kilpirauhasmyrsky. Tällä potilaalla, jolla on molemminpuolinen aivoinfarkti, on akineettiselle mutismille tyypillisiä piirteitä, kuten ehjät silmänliikkeet, mutta hän ei kykene reagoimaan kuuleviin tai visuaalisiin käskyihin. Koska molemminpuolisen aivovaltimon (Aca) iskeemisen aivohalvauksen ilmaantuvuus on harvinaista ja akineettisen mutismin ilmaantuvuus iskeemisen aivohalvauksen jälkeen vielä harvinaisempaa, epäilemme, että tällä potilaalla oli mahdollisesti poikkeavan aivoverisuonen yksipuolinen tukos.

1. Johdanto

molemminpuolisen anteriorisen aivovaltimon (ACA) iskeemisen aivohalvauksen esiintyvyys on harvinaista, ja iskeemisen aivoinfarktin jälkeisen akineettisen mutismin ilmaantuvuus on vielä harvinaisempaa. Akineettinen mutismi on tila, jota kuvataan tyypillisesti tilaksi, jossa potilas ilmestyy hereillä, mutta ei pysty liikkumaan tai puhumaan. Tässä tapausraportissa kuvataan 48-vuotiasta afroamerikkalaista naista, jolla on molemminpuolinen ACA-aivohalvaus ja akineettinen mutismi, jolla on samanaikaisesti kilpirauhasmyrsky.

2. Tapausesittely

potilas on 48-vuotias afroamerikkalainen nainen, jolla on aiemmin ollut kohonnut verenpaine, kilpirauhasen liikatoiminta, diabetes mellitus, krooninen polvi-ja selkäkipu ja joka tuotiin sairaalaan afaasisessa tilassa sen jälkeen, kun hänen poikansa oli todennut hänet vastaamattomaksi. Ensihoidon aluearvio osoitti oikeanpuoleista heikkoutta ja kyseenalaista vasemman jalan heikkoutta nih stroke assessment-arvosanalla 5/42. Potilas otettiin sisään ja hoidettiin akuutin aivoinfarktin protokollan mukaisesti.

ilman varjoa tehdyn aivojen magneettikuvauksen tulokset osoittivat suuria molemminpuolisia ACA-infarkteja, joissa oli mukana koko verisuonisto, akuutti caudate-pääinfarkti, vakava ahtauma proksimaalisessa oikeassa M1-segmentissä ja kilpirauhasen suureneminen (Kuvat 1, 2 ja 3). Tutkittaessa todettiin, ettei potilas reagoinut näkö -, kuulo-ja suukäskyihin, mutta että hän oli valppaana. Vaikka silmänliikkeet ja kyky seurata visuaalisia ärsykkeitä eivät reagoineet tunteisiin tai motorisiin liikkeisiin, ne säilyivät ennallaan. Hänellä diagnosoitiin kuvantamistulosten ja fyysisen tutkimuksen perusteella akineettinen mutismi ja aloitettiin bromokriptiinihoito. Potilas reagoi hoitoon myönteisesti noin viikon ajan, jonka jälkeen hänen tilansa alkoi heikentyä.

Kuva 1
DWI MK osoittaa rajoitettua diffuusiota kahdenkeskisessä ACA-alueella.
kuva 2
ADC MK osoittaa yhteensopimattomuutta kahden ACA-alueen välillä.
kuva 3
flair MK osoittaa hyperintensiteettileesion molemminpuolista ACA-aluetta ja caudaten päätä oikealla puolella.

huomaa, että kaikki muut mahdolliset aivohalvauksen sekoittavat tekijät suljettiin pois tekemällä lisätestejä, jotka ovat kaikki normaaleja, mukaan lukien hemoglobiinielektroforeesi, puuskittaista yöllistä hemoglobinuria-merkkiainetta, proteiineja S ja C, antitrombiini III, tekijä Leiden V, erytrosyyttien sedimentaationopeus, tumavasta-aine, nopea plasman reagiini, kardiolipiinivasta-aine, B12-vitamiinitasot, homokysteiinitasot, protrombiiniajat ja osittainen protrombiiniaika, hemokulttinen uloste, tee-ja lupus-antikoagulanttivasta-aineita. EKG: ssä ilmeni sinustakykardiaa, eikä iskeemisiä tai rytmihäiriöitä havaittu.

potilaalla todettiin myös kilpirauhasen liikatoimintaa sisäänottohetkellä (ilmainen T4: 6.15, TSH: 0.01), ja näiden arvojen ja hormoniryhmän suositusten perusteella potilaalla arveltiin olevan kilpirauhasmyrsky ja hänet siirrettiin lääkärin teho-osastolle. Potilaalle annettiin aluksi propyylitiourasiilia, propranololia, hydrokortisonia ja kaliumjodidia. 14 päivän aikana potilaan kilpirauhasen liikatoiminnan todettiin korjaantuvan kilpirauhasen toimintakokeiden normalisoinnilla. Huomioitavaa on, että tällä potilaalla on ollut pitkään jatkunut kilpirauhasen liikatoiminta säännöllisessä kilpirauhaslisäyksessä. Tältä potilaalta on tutkittu antityroglobuliinivasta-aineita ja antityroglobuliiniperoksidaasi vasta-aineita aiemmin sekä nykyisinkin, ja tulokset olivat negatiivisia.

hänen sairaalahoitoaan vaikeuttivat vielä hoidettuna ollut uroseptiikka ja oikean etummaisen aivovaltimon (ACA) infarktin verenmuutos. Häntä jatkettiin kilpirauhasen liikatoimintahoidolla ja jatkettiin toissijaisilla aivoinfarktin estohoidoilla. Vähitellen potilaan tila parani ja hänet siirrettiin pitkäaikaiseen kuntoutuskeskukseen.

3.

anteriorisen aivovaltimon infarkti aiheuttaa 1-4, 4% aivoinfarkteista . Tämä pieni osuus johtuu etummaisten viestiväylien tarjoamasta vakuuskierrosta. Molemminpuolinen aivovaltimoinfarkti nuorella potilaalla, kuten meillä, on erittäin harvinainen. Epäilemme, että tällä potilaalla oli mahdollisesti yksipuolinen tukos-anomaalisessa aivoverisuonessa, joka syntyi potilaan oikeasta sisäisestä kaulavaltimosta.

anterioriset aivovaltimot (ACA) toimittavat aivopuoliskojen mediaalisen osan. Ne jaetaan A1 -, A2-ja A3-segmentteihin. Yleisimmin havaittu vaihtelu on A1-segmentin yksipuolinen aplasia. At A2 segmentti, on olemassa 3 tyyppisiä muunnelmia, jotka sisältävät bihemispheric (epäsymmetrinen) ACA, triple ACA (läsnäolo mediaani Valtimo corpus callosum), ja pariton (azygos) ACA . Kuvantaminen ei voinut vahvistaa poikkeavan ACA: n esiintymistä tässä potilaassa tukkeutuneen astian vaikeuden ja infarktin ajoituksen vuoksi. Kirjallisuuteen ja potilaan kliiniseen esitystapaan perustuen on kuitenkin epäilty, että hänellä on anomaalinen aivoverisuonisto, joka johtaa samanaikaisesti tromboosin tai embolian aiheuttamaan ACA: n molemminpuoliseen tukkeutumiseen, mikä myöhemmin edesauttoi akineettisen mutismin diagnoosia (Kuva 4).

Kuva 4
MRA, joka esittää kahdenvälisen ACA-alueen karsimista.

Akineettistä mutismia kuvataan erilaisissa kliinisissä esityksissä, mutta tyypillisesti se määritellään tilaksi, jossa potilas vaikuttaa valveilla, mutta ei liiku tai puhu. Tämä potilas, jolla on molemminpuolinen aivoinfarkti ja jolla on samanlaiset ominaisuudet, kuten ehjät silmänliikkeet, mutta joka ei kykene reagoimaan kuuloaistiin tai visuaalisiin käskyihin. Freemonin mukaan potilas, jolla oli molemminpuolinen Aca-infarkti, käyttäytyi alentuneesti tai hitaasti, puhe väheni selvästi ja ilmeet ja eleet heikkenivät .

Nagaratnam et al. totesi, että akineettinen mutismi voidaan jakaa kahteen eri alatyypit; yleisin alatyypit riippuvat vaurion sijainti, mesenkefalinen-dienkefalinen alue, jota kutsutaan myös apaattinen AM (unelias mutismi), ja ne, joissa anterior cingulate gyrus ja vierekkäisten otsalohkojen kutsutaan hyperpathic AM . Hyperpaattinen AM tuottaa ankaramman esityksen, koska se liittyy ACA: n alueella esiintyvään bilateraaliseen cingulate-gyrukseen. Akineettisen mutismin polun uskotaan olevan peräisin piireistä, jotka yhdistävät frontaali-ja subkorttiset rakenteet toisiinsa. Vaikka peräti viisi piiriä uskotaan olevan mukana, on oletettu, että piiri mukana tämän potilaan esitys liittyy anterior cingulate piiri. Tämä piiri on peräisin anteriorinen cingulate gyrus, ulkonevat ventraalinen striatum ventraalinen ja rostrolateraalinen globus pallidus ja rostrodorsal huomattava niagra, joka sitten hankkeiden paramedian osa medial dorsal ydin talamus ja lopulta takaisin anterior cingulate cortex. Sen patologia on selitetty vaurioilla tälle alueelle, joka on vastuussa vähentyneestä motivaatiosta ja akineettisestä mutismista. Mitä tulee caudate Tuma infarktiin ja sen suhteeseen akineettiseen mutismiin, on mahdollista, että kahdenvälinen aka iskeeminen aivohalvaus voi estää caudate tuman striataaliset efferentit ulokkeet, mikä johtaa akineettisessä mutismissa havaittuihin käyttäytymispoikkeamiin.

Akineettisen mutismin etiologiat näkyvät potilaan tilan lisäksi myös muissa olosuhteissa, kuten aivokalvontulehduksessa, enkefaliitissa, vesipäähoidossa, traumassa, kasvaimissa ja kolmannen kammion kystissa verisuonten vaurioihin, kuten revenneeseen aneurysmaan ja infarktiin . Nagaratnam et al., akineettista mutismia voivat vaikeuttaa myös tietyt sairaudet, kuten psykiatriset häiriöt, kuten katatoninen skitsofrenia, vaikea masennus tai konversioreaktio. Usein, se voi myös olla väärin diagnosoitu delirium, masennus, tai locked-in-oireyhtymä, koska nämä ehdot ovat myös yleisesti liittyy aivohalvaus.

dopamiiniagonisteja ja levodopaa on yleisesti käytetty akineettisen mutismin hoidossa; siksi bromokriptiini aloitettiin potilaallamme. On oletettu, että akineettisen mutismin taustalla oleva mekanismi on dopaminergisten reittien ja neuronien vahingoittuminen; tätä ei kuitenkaan ole todistettu. Yang ym. yritti osoittaa tämän syy-seuraussuhteen SPECT-kuvantamisen avulla tutkia akineettistä mutismia sairastavan potilaan presynaptisia dopamiinireseptoreita. Otetuissa kuvissa näkyi vaurioituneita dopamiinireseptoreita, kun potilas oireili, ja reseptorien palautumista, kun potilas oli oireeton .

vahva tutkimus kilpirauhasen liikatoiminnan / kilpirauhasmyrskyn ja aivoinfarktin yhteydestä on harvaa. Tapauskertomukset ja muutamat kohorttitutkimukset muodostavat suurimman osan saatavilla olevasta kirjallisuudesta. Taiwanissa tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa verrattiin 3176: ta 18–44-vuotiasta hypertyreoosia sairastavaa potilasta, joilla oli asianmukainen verrokki 5 vuoden ajan alustavan diagnoosin jälkeen, ja todettiin, että riski saada iskeeminen aivohalvaus tuona ajanjaksona oli 1, 44 kertaa suurempi (95%: n luottamusväli, 1, 02-2, 12; ) hypertyreoosia sairastavilla potilailla kuin vertailukohortin potilailla. Yksittäistapausraportti 62-vuotiaasta naisesta liittyi kilpirauhasmyrskyyn ja sen jälkeiseen eteisvärinään, johon liittyi iskeeminen aivohalvaus, joka oli seurausta heikosta INR-kontrollista antikoagulanttilääkityksellä. Potilaallamme puuskittaista kammiovärinää ei voida sulkea pois.

4.

kahdenvälisen ACA-alueen aivohalvauksen esiintyminen on hyvin harvinaista. Näiden kolmen kokonaisuuden esiintyminen yhdessä, kahdenvälinen ACA – alueen isku, akineettinen mutismi ja samanaikainen kilpirauhasmyrsky, on vielä harvinaisempi yhdistelmä, eikä sitä ole koskaan raportoitu kirjallisuudessa.

lyhenteet

/tr>

eturistiriidat

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.

ACA: anteriorinen aivovaltimo
AM: Akineettinen mutismi
ECA: Ensihoitoalue
MRI: magneettikuvaus
SPECT: Yksifotoniemissiotomografia
TEE: transesofageaalinen kaikukardiogrammi.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.