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Clarificación del Programa de Incapacidad del Seguro Social

Los beneficios por incapacidad del Seguro Social a menudo son la red de seguridad final para las personas que sufren de impedimentos médicos, como espondilitis anquilosante, que les impiden trabajar. Para la mayoría, lidiar con la burocracia de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) es frustrante, confuso y lento. Este […]

Los beneficios por incapacidad del Seguro Social a menudo son la red de seguridad final para las personas que sufren de impedimentos médicos, como espondilitis anquilosante, que les impiden trabajar. Para la mayoría, lidiar con la burocracia de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) es frustrante, confuso y lento. Este artículo explicará y simplificará el programa de incapacidad del Seguro Social y cómo se aplica generalmente a las reclamaciones relacionadas con la espondiloartritis (conocida como espondiloartropatía por la Administración del Seguro Social de los Estados Unidos).

Asociación Americana de Espondilitis (SAA): ¿Qué son los Beneficios por Discapacidad del Seguro Social?

Richard I. Feingold (RF): Los Beneficios de Seguro por Discapacidad del Seguro Social y los beneficios de Seguro de Ingreso Suplementario por Discapacidad son los dos programas de beneficios por discapacidad administrados por la Administración del Seguro Social de los Estados Unidos. Estos programas de beneficios proporcionan beneficios mensuales y seguro de salud a aquellos que califican. Hay requisitos médicos y no médicos de estos programas.

SAA: ¿Cómo demuestra un reclamante que está discapacitado?

RF: La Ley del Seguro Social define la discapacidad como la incapacidad de participar en cualquier actividad lucrativa sustancial (SGA) debido a cualquier impedimento físico o mental determinable médicamente que haya durado o se pueda esperar que dure por un período continuo de no menos de 12 meses, o se pueda esperar que resulte en la muerte.

SAA: ¿Cuál es el proceso de evaluación de cinco pasos de la SSA para determinar la discapacidad?

RF: El Seguro Social primero pregunta si un solicitante está participando en SGA, es decir, está trabajando a un nivel sustancial. Si los ingresos laborales son más de 1 1,130 por mes en el 2016, o 1 1,170 por mes en el 2017, el Seguro Social puede considerar que esos montos son sustanciales y la solicitud de beneficios puede ser denegada. Existen normas adicionales para los trabajadores autónomos.

Si un reclamante no está participando en SGA (Paso 1), entonces el Seguro Social determina si hay un impedimento médicamente determinable que limita significativamente las habilidades físicas o mentales del individuo para realizar actividades laborales básicas (Paso 2). Si un solicitante tiene al menos un impedimento grave, el Seguro Social considera si se han cumplido los criterios de cualquiera de sus impedimentos enumerados. Si es así, el solicitante puede ser encontrado discapacitado (Paso 3). Si no es así, el Seguro Social debe establecer la «capacidad funcional residual (RFC)» del solicitante.»Una vez hecho esto, el Seguro Social tiene en cuenta el RFC para determinar si el solicitante puede realizar su «trabajo relevante en el pasado» (Paso 4) o cualquier otro trabajo (Paso 5). En el paso 5, la SSA considera la edad, la educación y las habilidades transferibles del reclamante para determinar si el reclamante está discapacitado o no bajo la ley.

SAA: ¿Cuáles son los Listados de Deficiencias (Paso 3 del proceso)?

RF: La Lista de Deficiencias describe, para cada sistema corporal principal, deficiencias consideradas lo suficientemente graves como para evitar que un individuo realice cualquier actividad lucrativa. No abarcan todas las posibles deficiencias. La lista 14.00 se titula, » Trastornos del Sistema Inmunológico-Adultos.»Contiene una serie de enfermedades en su interior, cada una enumerada por separado.

Los comentarios introductorios en Listing 14.00 afirman: «El espectro de la artritis inflamatoria incluye una amplia gama de trastornos que difieren en causa, curso y resultado. Clínicamente, la inflamación de las articulaciones periféricas principales puede ser la manifestación dominante que causa dificultades con la deambulación (caminar) o movimientos finos y gruesos; puede haber dolor articular, hinchazón y sensibilidad. La artritis puede afectar otras articulaciones, o causar menos limitación en la deambulación o la realización de movimientos finos y gruesos. Sin embargo, en combinación con características extraarticulares, incluidos síntomas o signos constitucionales (fatiga severa, fiebre, malestar, pérdida involuntaria de peso), la artritis inflamatoria puede resultar en una limitación extrema

La artritis inflamatoria que afecta a la columna axial (espondiloartropatía) puede estar asociada con trastornos como: (i) Síndrome de Reiter; (ii) espondilitis anquilosante; (iii) artritis psoriásica; (iv) Enfermedad de Whipple; (v) Enfermedad de Behçet; y (vi) Enfermedad inflamatoria intestinal. La artritis inflamatoria que involucra articulaciones periféricas puede estar asociada con trastornos como: (i) artritis reumatoide; (ii) síndrome de Sjögren; (iii) artritis psoriásica; (iv) trastornos de deposición de cristales (gota y seudogota); (v) Enfermedad de Lyme; y (vi) enfermedad inflamatoria intestinal.»

La lista 14.00 establece además que: «Las características extraarticulares de la artritis inflamatoria pueden involucrar cualquier sistema corporal; por ejemplo: Musculoesquelético (entesopatía del talón), oftalmológico (iridociclitis, queratoconjuntivitis seca, uveítis), pulmonar (pleuritis, fibrosis pulmonar o nódulos, enfermedad pulmonar restrictiva), cardiovascular (insuficiencia valvular aórtica, arritmias, arteritis coronaria, miocarditis, pericarditis, fenómeno de Raynaud, vasculitis sistémica), renal (amiloidosis renal), hematológico (anemia crónica, trombocitopenia), neurológico (neuropatía periférica, radiculopatía, médula espinal o cauda compresión equina con pérdida sensorial y motora), mental (disfunción cognitiva, mala memoria) e inmune síndrome de Felty (hiperesplenismo con competencia inmunitaria comprometida).»

Dentro de la Lista 14.00 está la Lista 14.09-Artritis inflamatoria. Hay cuatro secciones contenidas en este Listado:

1. Inflamación persistente o deformidad persistente de:

1.1. Una o más articulaciones periféricas principales que soportan peso, lo que resulta en la incapacidad de deambular de manera efectiva

1.2. Una o más articulaciones periféricas principales en cada extremidad superior, lo que resulta en la incapacidad de realizar movimientos finos y gruesos de manera efectiva.

2. Inflamación o deformidad en una o más articulaciones periféricas principales con:

2. 1. Afectación de dos o más órganos/sistemas corporales con uno de los órganos/sistemas corporales involucrados al menos a un nivel moderado de gravedad; y

2.2. Al menos dos de los síntomas o signos constitucionales (fatiga intensa, fiebre, malestar general o pérdida involuntaria de peso).)

3. Espondilitis anquilosante u otras espondiloartropatías, con:

3.1. Anquilosis (fijación) de la columna dorsolumbar o cervical, tal como se muestra mediante imágenes adecuadas médicamente aceptables y se mide en un examen físico a 45° o más de flexión desde la posición vertical (cero grados), o

3.2. Anquilosis (fijación) de la columna dorsolumbar o cervical, tal como se muestra mediante imágenes adecuadas médicamente aceptables y se mide en un examen físico a una flexión de 30° o más (pero inferior a 45°) medida desde la posición vertical (cero grados), y afectación de dos o más órganos o sistemas corporales con uno de los órganos o sistemas corporales afectados hasta un nivel de gravedad al menos moderado.

4. Manifestaciones repetidas de artritis inflamatoria, con al menos dos de los síntomas o signos constitucionales (fatiga severa, fiebre, malestar o pérdida de peso involuntaria) y uno de los siguientes en el nivel marcado:

4.1. Limitación de las actividades de la vida diaria,

4.2. Limitación en el mantenimiento del funcionamiento social,

4.3. Limitación para completar las tareas de manera oportuna debido a deficiencias en la concentración, persistencia o ritmo.

Como se usa en la lista anterior, la incapacidad para deambular de manera efectiva significa «an una limitación extrema de la capacidad de caminar; es decir, un impedimento que interfiere muy seriamente con la capacidad del individuo para iniciar, mantener o completar actividades de forma independiente. La deambulación ineficaz se define generalmente como un funcionamiento insuficiente de las extremidades inferiores (ver 1.00J) para permitir la deambulación independiente sin el uso de uno o varios dispositivos de asistencia de mano que limiten el funcionamiento de ambas partes superiores extremities…To deambular de manera efectiva, las personas deben ser capaces de mantener un ritmo de marcha razonable a lo largo de una distancia suficiente para poder llevar a cabo actividades de la vida diaria. Deben tener la capacidad de viajar sin asistencia de acompañante hacia y desde un lugar de trabajo o escuela. Por lo tanto, los ejemplos de deambulación ineficaz incluyen, pero no se limitan a, la incapacidad de caminar sin el uso de un andador, dos muletas o dos bastones, la incapacidad de caminar una cuadra a un ritmo razonable en superficies rugosas o irregulares, la incapacidad de usar el transporte público estándar, la incapacidad de llevar a cabo actividades ambulatorias de rutina, como compras y banca, y la incapacidad de subir unos pocos escalones a un ritmo razonable con el uso de un solo pasamanos. La capacidad de caminar independientemente por la casa sin el uso de dispositivos de asistencia no constituye, en sí misma, una deambulación efectiva.

Este listado también considera las deficiencias funcionales en los brazos, las manos y los dedos. Las regulaciones de la SSA establecen que, » la incapacidad para realizar movimientos finos y burdos significa efectivamente una pérdida extrema de la función de ambas extremidades superiores; es decir, un deterioro que interfiere muy seriamente con la capacidad del individuo para iniciar, mantener o completar actividades de forma independiente. Para usar sus extremidades superiores de manera efectiva, los individuos deben ser capaces de sostener funciones tales como alcanzar, empujar, tirar, agarrar y tocar para poder llevar a cabo actividades de la vida diaria. Por lo tanto, los ejemplos de incapacidad para realizar movimientos finos y gruesos de manera efectiva incluyen, entre otros, la incapacidad para preparar una comida simple y alimentarse, la incapacidad para cuidar la higiene personal, la incapacidad para clasificar y manejar documentos o archivos, y la incapacidad para colocar archivos en un archivador a la altura de la cintura o por encima de ella.»

SAA: ¿Qué sucede si un solicitante tiene una forma de espondiloartritis, pero no es tan grave como el listado?

RF: Se puede encontrar a un reclamante discapacitado, incluso si la condición no califica según las Listas de Impedimentos (Paso 3. Como parte del Paso 4 de su análisis, la SSA evalúa la Capacidad Funcional Residual (RFC) de un reclamante, lo que aún puede hacer un reclamante a pesar de las limitaciones causadas por sus deficiencias. Si el RFC del solicitante no le impide realizar las tareas de su trabajo anterior relevante, el Seguro Social denegará la reclamación. Sin embargo, si el RFC de un reclamante impide la capacidad de realizar su trabajo anterior relevante, el Seguro Social pasará al Paso 5 y determinará si el reclamante puede o no realizar cualquier otro trabajo.

SAA: ¿Qué considera la SSA para determinar si un reclamante puede realizar trabajos relevantes en el pasado?

RF: Como se mencionó anteriormente, en el paso 4 del proceso de evaluación secuencial de 5 pasos, el reclamante debe demostrar que no puede realizar su trabajo anterior relevante. En general, el trabajo pertinente en el pasado es el trabajo que el reclamante ha realizado en los últimos 15 años a nivel de SGA (actividad lucrativa sustancial) durante un tiempo suficiente para que el reclamante haya aprendido las técnicas, adquirido información y desarrollado las instalaciones necesarias para un rendimiento promedio en la situación laboral. La SSA considera la RFC (capacidad funcional residual) del reclamante y la compara con las demandas físicas y mentales de este trabajo anterior relevante. Si el RFC del reclamante le impide realizar las demandas físicas y mentales de este trabajo pasado, la SSA debe encontrar que el reclamante no puede realizar su trabajo relevante pasado y la investigación pasa al Paso 5: si el reclamante puede realizar cualquier otro trabajo en la economía regional o nacional. Si el reclamante no puede realizar otros trabajos disponibles en cantidades significativas en la economía regional y nacional, la reclamación será aprobada. Si el reclamante puede realizar otro trabajo, la reclamación será denegada.

SAA: ¿Qué importancia tiene la prueba objetiva de los síntomas médicos?

RF: Las regulaciones de la SSA requieren que cualquier impedimento sea el resultado de anomalías anatómicas, fisiológicas o psicológicas que se puedan demostrar mediante hallazgos diagnósticos clínicos y de laboratorio médicamente aceptables. Si bien la SSA debe tener en cuenta la descripción de los síntomas del reclamante al médico del reclamante y la explicación del impacto de una afección en las actividades diarias, la discapacidad física o mental debe establecerse mediante pruebas médicas consistentes en signos, síntomas y hallazgos de laboratorio.

SAA: ¿Qué importancia tiene que el solicitante obtenga tratamiento médico para las afecciones?

RF: Dado lo anterior, esto es crítico. El enfoque en todas las reclamaciones de discapacidad se centra en la evidencia médica, es decir, los hallazgos clínicos, las notas de la oficina, los informes y los resultados de las pruebas médicas del médico. Esa evidencia es primaria y a menudo es más importante que lo que dice el demandante en los formularios de la SSA o en el testimonio en una audiencia. Si bien la descripción de un reclamante del impacto de una afección en sus actividades diarias es importante y debe ser considerada por la SSA, el contenido de la documentación médica es la fuente principal de evidencia para decidir la reclamación. El SSA generalmente da más peso a los hallazgos y opiniones de los especialistas en tratamiento, como los médicos ortopédicos, reumatólogos, neurólogos y especialistas en dolor, que a los médicos de familia.

SAA: ¿Qué puede esperar un reclamante durante todo el proceso de solicitud?

RF: Desafortunadamente, las reclamaciones tardan más en decidirse, en gran parte porque se aprueban menos reclamaciones antes de una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo. Además, se están aprobando menos reclamaciones, por lo que pueden ser necesarias más apelaciones, a veces ante un tribunal federal. Es importante obtener la orientación adecuada a través de un representante experimentado para ayudar a maximizar las posibilidades de aprobación.

SAA: ¿Qué recursos están disponibles para ayudar a navegar el proceso de solicitud y mejorar las posibilidades de aprobación?

RF: Como se indicó anteriormente, su representante puede ser de gran ayuda. La Asociación de Espondilitis de América es un recurso tremendo. La familia y los amigos ciertamente deben incluirse porque este puede ser un proceso difícil. Además, el sitio web del Seguro Social tiene un montón de información útil y legible. Por favor, también consulte mi sitio web, Usadisabilitylaw y regístrese para recibir mi boletín de noticias.

Este artículo apareció originalmente en la edición de invierno de 2016 de Spondylitis Plus, la revista trimestral de noticias de la Asociación de Espondilitis de América. Los miembros reciben cada copia de Spondylitis Plus por correo de forma gratuita. Obtener una Membresía!

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