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Archibald Cochrane (1909-1988): der Vater der evidenzbasierten Medizin

AbstractHINTERGRUNDFRÜHES LEBENBEITRAG ZUR MEDIZIN Abstract Professor Archibald Cochrane (1909-1988) gilt als Begründer der Idee der evidenzbasierten Medizin in unserer Zeit. Mit seinem wegweisenden Buch ‚Effectiveness and Efficiency: Zufällige Reflexionen über Gesundheitsdienste‘ Es gelang ihm, die medizinische Gesellschaft in Bezug auf die ordnungsgemäße Bewertung zuverlässiger Beweise für die Bereitstellung der besten medizinischen Versorgung zu inspirieren und […]

Abstract

Professor Archibald Cochrane (1909-1988) gilt als Begründer der Idee der evidenzbasierten Medizin in unserer Zeit. Mit seinem wegweisenden Buch ‚Effectiveness and Efficiency: Zufällige Reflexionen über Gesundheitsdienste‘ Es gelang ihm, die medizinische Gesellschaft in Bezug auf die ordnungsgemäße Bewertung zuverlässiger Beweise für die Bereitstellung der besten medizinischen Versorgung zu inspirieren und positiv zu beeinflussen. Seine Vision in Verbindung mit seinen wissenschaftlichen Leistungen kann als Grundlage der Cochrane Collaboration angesehen werden; benannt nach ihm in Anerkennung und Dankbarkeit für seine Pionierarbeit. Wir präsentieren die Höhepunkte seines abenteuerlichen und lebendigen persönlichen und akademischen Lebens, um seinen Beitrag zur Gestaltung der modernen medizinischen Forschung zu würdigen.

HINTERGRUND

Evidenzbasierte Medizin (EBM) kann definiert werden als die formale Praxis, Entscheidungen über die beste Behandlung von Patienten auf der Grundlage des systematischen und detaillierten Ansatzes der derzeit besten Forschungsergebnisse zu treffen. EBM ist von größter Bedeutung für die Bereitstellung der besten Gesundheitspolitik .Professor Archibald Cochrane war ein Pionier auf diesem Gebiet und kann als der Vater der EBM in unserer Zeit angesehen werden. Sein leidenschaftlicher Aufruf zur Sammlung und Analyse systematischer Reviews führte 5 Jahre nach seinem Tod zur Gründung der Cochrane Collaboration .

Wir präsentieren Details über das Leben dieser beispiellosen Persönlichkeit, seine Inspirationen und seine zentrale Rolle in der Epidemiologie, der öffentlichen Gesundheit und der Medizin im Allgemeinen.

FRÜHES LEBEN

Archibald (Archie) Leman Cochrane wurde 1909 in Galashiels, Schottland, einer Stadt südlich von Edinburgh, geboren. Er war der erste Sohn einer wohlhabenden Familie, da seine Eltern Walter Francis und Emma Mabel Cochrane erfolgreiche Tweedhersteller waren. Schon sehr früh in seinem Leben war er jedoch gezwungen, Familientragödien zu bewältigen. Erstens starb sein Vater, ein Kapitän des schottischen Grenzregiments des Königs, in der Schlacht von Gaza (Israel), als Archibald erst 8 Jahre alt war. Erschwerend kam hinzu, dass auf den Verlust seines Vaters der Verlust seiner beiden Brüder folgte; Sein jüngster Bruder Walter starb im Alter von zwei Jahren an einer tuberkulösen Lungenentzündung, während der andere, Robert, im Alter von 21 Jahren nach einem Motorradunfall starb .Archibald Cochrane hatte eine charismatische Persönlichkeit und sein Potenzial für die weitere Entwicklung wurde in jungen Jahren erkannt, als ihm ein Stipendium für die Uppingham School in Rutland (England) angeboten wurde. Hier zeichnete er sich aus. Dies war das erste Zeichen seiner bevorstehenden bemerkenswerten akademischen Leistungen .

Neben seinen akademischen Stärken in der Schule begeisterte sich Cochrane auch für sportliche Aktivitäten. Er wurde Mitglied seiner Schul-Rugby-Mannschaft und danach waren Sport und Fitness Aktivitäten, die er während seines aktiven Lebens schätzte .1927 erhielt er ein zweites Stipendium für den naturwissenschaftlichen Kurs am King’s College in Cambridge. Nach seinem Abschluss im Jahr 1930 erhielt er einen First Class Honours Degree, nachdem er die Teile I und II seines Kurses Tripos erfolgreich abgeschlossen hatte.

Da er bestrebt war, sein Wissen zu erweitern, und ein begeisterter Bewunderer der Wissenschaft war, setzte er sein Studium in den folgenden Jahren in mehreren Bereichen fort.

Kurz nach seinem Abschluss nahm er ein Jahr lang an Forschungsaktivitäten in Cambridge und Toronto teil. Zu diesem Zeitpunkt erkannte er, dass Laborforschung ihm trotz seiner Verehrung für die Wissenschaft keine lebenslange Befriedigung bringen würde — eine Selbstverwirklichung, die sich später als enorm vorteilhaft für die medizinische Gemeinschaft erwies .

Infolgedessen beschloss Cochrane, 1931 sein Medizinstudium zu beginnen. Diese wurden erst nach dem Besuch der medizinischen Fakultäten in Wien, Leiden und London abgeschlossen .

Als Medizinstudent in Wien gelang es ihm 1933, seinen ersten Artikel mit dem Titel ‚Elie Metchinikoff‘ zu veröffentlichen und seine Theorie eines ‚instinct de la mort‘ zu erweitern .

Seine medizinischen Studienjahre waren ziemlich schwierig, da er sein Studium zweimal unterbrechen musste und erst 1938 seinen Abschluss machte. Das erste Mal war zwischen 1933 und 1934, als er beschloss, ein sexuelles Problem anzugehen, das ihn beunruhigte und quälte. Dazu holte er sich die Hilfe des renommierten Psychoanalytikers Theodor Reik, einem der erfolgreichsten Schüler Sigmund Freuds. Reik war als Mitglied der jüdischen Gemeinde gezwungen, Berlin nach der damals geltenden aggressiven Diskriminierungspolitik gegen diese Volksgruppe zu verlassen. Cochrane folgte ihm nach Wien und Den Haag, um seine Psychoanalyse fortzusetzen. Er nutzte diese Zeit, um Psychoanalyse zu studieren und fließend Deutsch zu sprechen, was sich später als unschätzbar für sein Überleben während des Zweiten Weltkriegs erwies .

Leider erwies sich die psychoanalytische Therapie als unwirksam. Cochrane führte seine sexuelle Dysfunktion auf Porphyrie zurück, eine Erkrankung, bei der er später in seinem Leben diagnostiziert wurde und die er nie überwinden konnte . Es wurde auch vermutet, dass sein Problem tatsächlich auf Tuberkulose zurückzuführen war, an der er in seiner Kindheit litt. Was auch immer die wahre Ursache war, die Unwirksamkeit der Psychoanalyse war ein früher Anreiz, der Cochrane dazu veranlasste, ein Interesse an Behandlungen zu entwickeln, die sich durch Beweise als wirksam erwiesen haben .1934 kehrte er nach England zurück, um seine medizinische Ausbildung am University College Hospital (UCH) in London fortzusetzen.

Cochrane war eine facettenreiche Persönlichkeit mit politischen Interessen; seine Erfahrungen in Europa trieben ihn dazu, Mitglied der Socialist Medical Association zu werden. 1936 beschloss der Verein, Ärzte, Krankenschwestern und Medizinstudenten in den spanischen Bürgerkrieg zu schicken. Cochrane beschloss, sein Studium zwischen 1935 und 1937 zum zweiten Mal zu unterbrechen, um als Freiwilliger nach Spanien zu reisen, wo er in der demokratischen Armee als Assistent in einer Krankenwageneinheit und in der Triage im Krankenhaus diente .

Er kehrte 1937 nach Großbritannien zurück und schloss 1938 sein Studium an der UCH ab.

BEITRAG ZUR MEDIZIN

Bald nach der Qualifikation arbeitete Cochrane als Hausoffizier (Resident) im West London Hospital und dann als wissenschaftlicher Assistent in der UCH bis zum Beginn des Zweiten Weltkriegs .

Während dieser Zeit wurde er als Kapitän für das Royal Army Medical Corps rekrutiert. Er nahm an einer Militäraktion auf Kreta, Griechenland (1941) teil, wo er von den Deutschen gefangen genommen wurde. Die restlichen Kriegsjahre (1941-1945) verbrachte er als Kriegsgefangener mit der Facharztausbildung in Saloniki (Griechenland), Hildburghausen, Elsterhorst und Wittenberg an der Elbe (Deutschland). Dank seiner fließenden Deutschkenntnisse wurde er während seiner Gefangenschaft zum Chefarzt in den Konzentrationslagern ernannt .

In dieser Zeit führte Cochrane seine erste Studie durch, wie in seiner Arbeit von 1984 beschrieben, mit dem eher zynischen Titel: ‚Sickness in Salonika: My first, worst and most successful clinical trial‘ . Was ihn dazu veranlasste, den Prozess durchzuführen, war die hohe Inzidenz von Knöchelödemen unbekannter Herkunft unter den Gefangenen, von denen viele, einschließlich Cochrane selbst, Ödeme bis über das Knie entwickelten.

Er stellte die Hypothese auf, dass die zugrunde liegende Ursache ein Vitaminmangel war, der zu einem ’nassen Beriberi‘ führte, da die Gefangenen mit einer spärlichen Ernährung von 400-500 Kalorien pro Tag versorgt wurden. Er äußerte seine Besorgnis gegenüber den Deutschen, die sich entschieden weigerten, in irgendeiner Weise zu helfen. Um seine Hypothese zu testen, kaufte er Hefe- und Vitamin-C-Präparate vom Schwarzmarkt im Lager und wählte zufällig eine Stichprobe von 20 Gefangenen aus, die er in zwei Gruppen von 10 Personen aufteilte. Die Probanden der ersten Gruppe erhielten tägliche Portionen Hefe, während die der anderen Gruppe Vitamin C-Präparate erhielten. Gefangene in beiden Gruppen beschränkten ihre Wasseraufnahme und maßen die Häufigkeit des Wasserlassens. Nach 4 Tagen beobachtete Cochrane zuversichtlich, dass sich die Gefangenen in der Hefe-essenden Gruppe verbessert hatten; Das Knöchelödem war abgeklungen und die Probanden fühlten sich besser. Es gab keine wesentlichen Veränderungen in der Gesundheit der Gefangenen aus der anderen Gruppe. Er schrieb die Ergebnisse dieser primitiven klinischen Studie sorgfältig auf und präsentierte sie den Deutschen, die sich dann bereit erklärten, die Lagerinsassen mit Hefe zu versorgen, eine ‚großzügige‘ Geste, da Hefe zu dieser Zeit knapp war. Tatsächlich sank die Häufigkeit von Lochfraßödemen unter den Gefangenen dramatisch .

Cochrane war der Meinung, dass diese Studie von schlechter Qualität war und dass ein Element des Glücks einen großen Beitrag zu ihrem Erfolg leistete; Angesichts der widrigen Bedingungen und der begrenzten verfügbaren Mittel waren die positiven Ergebnisse und das daraus resultierende positive Ergebnis jedoch beeindruckend. Dies war seine erste klinische Studie und kann zumindest bis zu einem gewissen Grad sowohl randomisiert als auch kontrolliert betrachtet werden. Laut Cochrane waren randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) der medizinischen Gemeinschaft zu dieser Zeit fast unbekannt .Nach Kriegsende setzte Cochrane sein Studium der Präventivmedizin an der London School of Hygiene and Tropical Medicine fort, wo er einen Kurs für öffentliche Gesundheit besuchte. Sein Statistikprofessor Austin Bradford Hill (1897-1991) war der erste Wissenschaftler, der eine Korrelation zwischen Zigarettenrauchen und Lungenkrebs nachwies, und seine Lehre über RCTs und Epidemiologie faszinierte Cochrane, der Hills Einfluss auf ihn für den Rest seines Lebens anerkannte .Aufgrund seiner akademischen Leistungen und seines aufrichtigen Interesses an der öffentlichen Gesundheit erhielt Cochrane 1947 ein Rockefeller-Stipendium, das ihn an die Henry Phipps Clinic in Philadelphia, PA, USA, führte. Dort entwickelte er ein Interesse an der Verwendung von Röntgenstrahlen und deren Zuverlässigkeit bei der Diagnose und Prognose von Lungentuberkulose und begeisterte sich für das Studium des Beobachterfehlers, eine Leidenschaft, die er sein ganzes Leben lang aufrechterhielt .

Seit seiner Studienzeit war Cochrane besorgt über den Mangel an wissenschaftlichen Beweisen, die medizinische Interventionen belegen. Je länger er Medizin praktizierte, Seine Bedenken wuchsen und wurden durch verschiedene Erfahrungen, die er hatte, verstärkt. Bei seinem Versuch, die an Tuberkulose leidenden Lagerpatienten, von denen einige seine Freunde waren, zu heilen, hatte er Bedenken, tatsächlich mehr Schaden als Nützen zu können. Die Konzepte der Wirksamkeit und Effizienz in der klinischen Praxis wurden für ihn sehr wichtig und machten ihn skeptisch gegenüber jeder Behandlung, auch solchen, die gut etabliert und weithin akzeptiert waren. Er glaubte fest daran, dass keine medizinische Intervention durchgeführt werden sollte, es sei denn, es gibt Beweise, die ihre Wirksamkeit bestätigen, und er glaubte, dass ein durchdachterer, systematischerer und wissenschaftlich fundierter Ansatz für die klinische Praxis der Medizin klinische Entscheidungen bestimmen sollte .

Diese inspirierende Vorstellung wird in einer anderen seiner Handlungen weiter demonstriert. Sowohl bei ihm als auch bei seiner Schwester Helen, der er als einziges verbliebenes Geschwister sehr nahe stand, wurde Porphyrie diagnostiziert. Unter Berücksichtigung seiner vererbbaren Natur war er besorgt, dass auch andere Mitglieder seiner großen, verstreuten Familie Träger der Störung gewesen sein könnten, und deshalb forderte er von allen 153 Fäkal- und Harnproben an, um herauszufinden, welche unwissentlich gefährdet waren von der Bedingung .

Cochrane hat nie aufgehört, die bestehenden medizinischen Diagnose- und Untersuchungsstrategien in Frage zu stellen, um die Gesundheitsversorgung zu jedem Zeitpunkt seines Lebens zu verbessern. Letztendlich hatten die von ihm formulierten wegweisenden Konzepte, nämlich die Notwendigkeit von RCTs zur Bestimmung der geeigneten Behandlung und die Einführung der Wirtschaftlichkeit, einen enormen positiven Einfluss nicht nur auf seine persönliche Praxis, sondern auch auf die klinische Medizin insgesamt .

Obwohl sich EBM in der heutigen Zeit weiterentwickelt und kontinuierlich anpasst, basieren die Kernprinzipien, nach denen es arbeitet, auf den innovativen Ideen von Cochrane.Obwohl Cochrane nicht der erste war, der den Begriff Wirksamkeit verwendete, verbesserten die von ihm entwickelten Konzepte die Art und Weise, wie medizinische Forschung durchgeführt wurde, und führten zur Renaissance der klinischen Medizin .1948 trat Cochrane der Pneumokoniose-Abteilung des Medical Research Council am Llandough Hospital in Cardiff (Wales, UK) bei, die der Welsh National School of Medicine angegliedert war, wo er unter der Aufsicht von Direktor Charles Fletcher stand .

Während dieser Zeit untersuchte Cochrane die Auswirkungen von Staub bei Bergleuten aus dem Gebiet der walisischen Täler anhand vergleichender Studien. Angetrieben von seinem Drang, eine mögliche Korrelation zwischen den verschiedenen Röntgenbefunden der Pneumokoniose und der progressiven massiven Fibrose nachzuweisen, initiierte er das Rhondda Fach-Schema, das die Durchführung qualitativ hochwertiger klinischer Studien beinhaltete, die seitdem das Design epidemiologischer Studien revolutionierten. Er beharrte darauf, eine hohe Ansprechrate, die Einhaltung der Nachsorge der Patienten und die Reproduzierbarkeit seiner Ergebnisse sicherzustellen. Er schloss das 20- und 30-Jahres-Follow-up der Bevölkerung ab und veröffentlichte die Ergebnisse 1974 bzw. 1986 .

Sein ständiges Engagement und seine unaufhörlichen Bemühungen blieben nicht fruchtlos — die hohe Qualität seiner Arbeit und die Raffinesse der Gestaltung seiner Studien wurden bald erkannt. 1960 bot ihm die Welsh National School of Medicine den ‚David Davies Chair of Tuberculosis and Diseases of the Chest‘ an und später im Jahr erhielt er eine Professur für Tuberkulose .

Im selben Jahr wurde ihm vom Medical Research Council (MRC) die Position des Ehrendirektors einer neuen epidemiologischen Abteilung verliehen, die in Cardiff (Großbritannien) gegründet wurde. Nach seinem Ausscheiden aus dem Lehrstuhl im Jahr 1969 wurde er zum Direktor der Abteilung ernannt, und es dauerte nicht lange, bis die neue Einheit weltweit für den innovativen Ansatz epidemiologischer Studien und die Glaubwürdigkeit ihrer Ergebnisse bekannt wurde. Die Ätiologie zahlreicher Erkrankungen wurde untersucht, während das Vale of Glamorgan in Wales das am genauesten epidemiologisch kartierte Gebiet in Großbritannien wurde .

Über einen Zeitraum von 9 Jahren koordinierte Cochrane mehrere RCTs mit großem Erfolg. Dazu gehörten unter anderem seine bahnbrechenden Studien in Zusammenarbeit mit Peter Elwood, in denen die Wirksamkeit von Aspirin bei der Verringerung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachgewiesen werden konnte, und seine Untersuchungen, die darauf abzielten, abzuleiten, ob die Genesung im Krankenhaus oder zu Hause für Patienten mit unkompliziertem Myokardinfarkt am besten ist .Bemerkenswert ist, dass die Nuffield Provincial Hospitals Trusts (London, UK) das Rock Carling Fellowship an Cochrane verliehen haben. Dieser wird jährlich vergeben und dient der Bewertung des Kenntnisstandes von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern auf ihrem Gebiet des Hauptinteresses oder der Expertise und wird anschließend als Monographie veröffentlicht. Er wurde daher eingeladen, einen Vortrag über die Beurteilung und Bewertung des britischen National Health System (NHS) vorzubereiten. Als Ergebnis seiner überzeugenden Präsentation veröffentlichte Cochrane sein wegweisendes Buch mit dem Titel ‚Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services im Jahr 1972. Das Buch wurde von der medizinischen Gemeinschaft begeistert angenommen und in acht Sprachen übersetzt .

Dieses Buch gilt als das einflussreichste Werk von Cochrane und darin äußert er seine Besorgnis und Kritik an dem Mangel an wissenschaftlichen Erkenntnissen, die die medizinische Praxis im NHS steuern sollten, sowohl in Bezug auf die Wirksamkeit von Behandlungen als auch in Bezug auf die angemessene Nutzung von Ressourcen (Ärzte, Krankenschwestern, Ausrüstung usw.). Fest an die Bedeutung von RCTs glaubend, schlug er vor, dass alle Arten der Behandlung auf ihnen basieren sollten, bezeichnenderweise in dem Buch ‚Sie sollten randomisieren, bis es weh tut‘, auf die Frage, inwieweit er diese Art von Forschung nutzen würde . Wichtig ist, dass das Buch Debatten und Kontroversen über Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt auslöste. Darüber hinaus beschreibt es Ideen, die die Essenz von Cochranes Philosophie und seiner Vision für die Zukunft der Medizin verkörperten und heute als grundlegend für die Art und Weise gelten, wie moderne medizinische Forschung durchgeführt wird. Obwohl sich diese Monographie ursprünglich an Medizinstudenten und Nichtmediziner richtete, wurde sie von der medizinischen Gemeinschaft angenommen, da sie gut geschrieben war und klinische Beispiele für ein breites Spektrum medizinischer Disziplinen enthielt. Seine kontinuierliche Betonung der Begriffe Effizienz, Effektivität und Gleichheit sowie des Konzepts der Kosteneffektivität faszinierte die medizinische Welt, Behandlungen für Patienten nach diesen Prinzipien anzuwenden. Dieses Buch machte ihn bis heute für eine ganze Generation von Klinikern und Epidemiologen hoch angesehen .

Nach dem Erfolg von Cochranes Buch, das Bewusstsein für die Probleme des NHS und seiner Politik zu schärfen, setzte er sich weiterhin für den Wert von RCTs in Gesundheitssystemen ein.

1974 begann unter dem Einfluss von Cochrane die Identifizierung aller kontrollierten Studien in der Perinatalmedizin im MRC in Cardiff (UK) und später, 1976, führte Iain Chalmers, ein junger Arzt, die erste systematische Überprüfung (Meta-Analyse) dieser Studien durch. Dies war der Auslöser für die Weltgesundheitsorganisation und das britische Gesundheitsministerium, die National Perinatal Epidemiology Unit in Oxford, Großbritannien, zu finanzieren, um 1978 ein Register kontrollierter Studien in der Perinatalmedizin zu entwickeln .

1979 äußerte Cochrane seine Bedenken hinsichtlich des Fehlens einer gültigen und organisierten Zusammenfassung aller RCTs, die sich auf jede Spezialität oder Subspezialität beziehen. Die gültige Sammlung aller RCTs würde es Klinikern erleichtern, genaue Schlussfolgerungen zu ziehen .

Ergebnisse aus der Sammlung von Studien zur Perinatalmedizin wurden in medizinischen Fachzeitschriften und Büchern veröffentlicht . Im Vorwort des Buches ‚Effective Care in Pregnancy and Childbirth‘ von Chalmers et al. , Cochrane hebt hervor, dass die beschriebene Arbeit ‚einen echten Meilenstein in der Geschichte randomisierter kontrollierter Studien und in der Bewertung der Versorgung darstellt, und ich hoffe, dass sie von anderen medizinischen Fachgebieten weitgehend kopiert wird‘.

Die Notwendigkeit der Aufrechterhaltung genauer Überprüfungen aller RCTs, die sich auf alle medizinischen Bereiche beziehen, führte schließlich 1992 zur Entwicklung des Cochrane Centre in Oxford (UK). 1993 wurde das Cochrane Centre in die Cochrane Collaboration umgewandelt.Die Cochrane Collaboration ist eine gemeinnützige internationale Organisation von mehr als 28 000 Wissenschaftlern aus einhundert Ländern auf der ganzen Welt und hat bisher 5000 systematische Reviews in der Cochrane Database of Systematic Reviews veröffentlicht .

Cochranes harte Arbeit und sein Engagement wurden zu Lebzeiten anerkannt. Im Jahr 1968 erhielt er den Ehrentitel Commander of British Empire in der Queen’s Birthday Honours List für seine Verdienste in der Welsh National School of Medicine. Zwischen 1972 und 1975 wurde er zum ersten Präsidenten der Faculty of Community Medicine des Royal College of Physicians in Großbritannien ernannt. Die University of Rochester, USA, verlieh ihm 1977 die Ehrendoktorwürde. Im selben Jahr wurde er Ehrenmitglied der International Epidemiological Association .

In den letzten Jahren seines Lebens erkrankte Cochrane an Krebs und starb schließlich am 18.Juni 1988 friedlich .Cochrane verbrachte einen wichtigen Teil seiner Karriere in Cardiff und an der Welsh National School of Medicine, die heute als Cardiff University School of Medicine bekannt ist. Die Cardiff University beschloss, Archibald Cochrane für seinen weltweiten, bahnbrechenden Beitrag zur medizinischen Gemeinschaft zu ehren. Im Jahr 2010 wurde das brandneue Gebäude der medizinischen Fakultät nach ihm benannt, damit die Studenten immer an die Prinzipien akademischer Exzellenz und Gleichheit im Gesundheitswesen erinnert werden, für die er stand.

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